АКТ Разбора несчастного случая, произошедшего 16 марта 2020 г.



АКТ
Разбора несчастного случая, произошедшего 16 марта 2020 г. на маршруте 3А к. сл. по кулуару Откола Восточной стены Восточного гребня, хр. Тахтарвумчорр (Хибины) с двумя группами УТС ФА СПб


КТК ФАР рассмотрела документы по данному НС, а именно:
- акт первичной комиссии УТС от 17.03.20 в г. Кировске (в составе Кузнецова А.А., КМС инструктора 2 кат. - председатель комиссии, Баранова В.Ю., КМС, инструктора 3 кат., Иванова А. С., МС, инструктора 3 кат., Изотова А.О., КМС, инструктора 3 кат.)
- акт КТК ФА СПб (в составе Коваля В.А., МС, инструктора 3 кат. - председателя комиссии, Малеева Б.В., МС, инструктора 1 кат., Анисимова Н.Б., 1 сп. р-д, инструктора 3 кат.),
- объяснительные записки руководящего состава, врача и инструкторов УТС, участников восхождения, участников группы Любимова,
- заключение эксперта Панкова,
- информационную карту УТС,
- схемы и графики восхождения,
и произвела разбор данного НС, приведшего к срыву 23 участников восхождения лавиной и гибели инструктора Царегородцева Д.Е.
В период с 14 по 29 марта Федерацией альпинизма СПб проводился общегородской учебно-тренировочный сбор с участием спортсменов различных клубов города.
УТС был зарегистрирован в качестве официального альпмероприятия.
Старшим тренером сбора являлся Никитин А.Б. (КМС, инструктор 2 кат.).
Ответственным за безопасность сбора являлся Пасмуров А.Я. (КМС, инструктор 2 кат.).
Организатором сбора являлся инструктор Царегородцев Д.Е., АК ЛЭТИ.
14 марта весь состав сбора заехал в район, остановились на базе в Кировске.
На следующий день 15 марта отделение инструктора Лончинского А.С. (МС, инструктор 2 кат.) в составе: Бобков С.В., Васильев Г.В., Кузнецов Д.А. (все - 3 сп. р-д) совершило восхождение на вершину Вудъяврчорр Малый по восточному лавинному кулуару, 2А к.сл.
Отделение инструктора Царегородцева Д.Е. (КМС, инструктор 3 кат.) в составе: Виноградов Е.Е., Габдурахманов Ю.А., Меркоева П.А., Сеткин В.С. (все - 3 сп. р-д) в этот же день совершило восхождение по маршруту Откол Тахтарвурчора, 1Б к.сл.
Восхождения были совершены в стандартном режиме без каких бы то ни было происшествий.
16 марта обеими группами было запланировано восхождение на маршрут по кулуару Откола Восточной стены Восточного гребня, Тахтарвумчорр, 3А к.сл. Маршрутные листы и все необходимые разрешения были получены группами накануне вечером.
До момента выхода групп из базы 16 марта приблизительно в 4:30 ст. тренер сбора Никитин сообщил ОБ Пасмурову, что ночью был снегопад, выпало около 10 см свежего снега, и он не рекомендует группам выход. Инструкторам всех отделений, в том числе и инструкторам Лончинскому и Царегородцеву было предложено заменить восхождения, запланированные в этот день, на снежные занятия.
Инструкторы отделений НП отменили запланированные на этот день восхождения.
Инструкторы Лончинский и Царегородцев, в свою очередь, согласовали иной вариант, а именно: подойти под маршрут и на месте в зависимости от состояния маршрута принять решение о совершении восхождения. Против такого варианта ОБ и старший тренер возражать не стали.
Обе группы вышли с базы одновременно приблизительно в 6 утра, в 08:00 вошли в цирк Откола и передали по рации на базу информацию, что у них все в порядке, состояние снега хорошее и они планируют выход на маршрут. К 9-ти утра обе группы собрались под началом маршрута.
Лончинский и Царегородцев обсудили между собой состояние маршрута, и оценили его как безопасное, не обнаружив какой бы то ни было лавинной опасности. Со слов участников восхождения погодные условия были удовлетворительные, но дул несильный ветер и шел небольшой снег.
Царегородцев дал указание участникам своего отделения надеть кошки и обвязки, использовать ледорубы. При этом веревки участники группы Царегородцева не доставали.
Лончинский дал указание участникам своего отделения убрать лыжные палки, достать ледорубы; кошки и обвязки не надевать, уточнив, что если понадобятся, наденем на маршруте . Веревки группа Лончинского также не доставала.
Приблизительно в 9 утра обе группы начали работать на маршруте, первой двигалась группа Лончинского, следом шла группа Царегородцева. Участники двигались последовательно друг за другом по кулуару, протаптывая следы в снегу, держась вдоль правого борта кулуара по ходу движения. Периодически останавливались и сменяли ведущего. Через какое-то время вперед выдвинулась группа Царегородцева, и затем снова вперед вышла группа Лончинского.
При движении обе группы не организовывали никакой страховки и веревку не использовали вообще. Расстояние между идущими последовательно друг за другом участниками было около 3-5 метров.
В средней части кулуара подъем проходил при погодных условиях ветер со снегом и глубине снежного покрова выше колена, а первый участник тропит и по пояс, образуя подобие траншеи в снегу.
Из имеющейся в распоряжении КТК видеозаписи видно, что отделения движутся единой группой-колонной; участники отделения Лончинского без обвязок и какой бы то ни было страховки, участники отделения Царегородцева в обвязках, но также с отсутствием веревок и страховки.
В 10 утра по связи группы передали на базу информацию о том, что работают на маршруте и у них все в порядке.
В верхней части кулуара положение групп было следующим.
Первой шла группа Лончинского: лидировал Бобков, за ним шел Кузнецов, за ним Лончинский, замыкал группу Васильев.
Следом двигалась группа Царегородцева в следующем порядке: Габдурахманов, Царегородцев, Виноградов, Меркоева, Сеткин.
Крутизна кулуара в его верхней части составляла около 30-35 градусов.
Приблизительно за 30-50 метров до окончания кулуара Лончинский дал указание идущему первым участнику Бобкову перейти в левую часть кулуара, так как в правой по ходу движения части был крутой выход наверх, а слева выход просматривался проще и положе.
Бобков траверсом (!) пересек снежный кулуар (его ширина в этой части примерно 12 м), подошел к левому его краю, после чего сделал еще несколько шагов вверх и был сбит с ног лавиной, которая, по его словам, поплыла под ногами .
Остальные участники в момент схода лавины находились в правой по ходу движения части кулуара, последовательно друг за другом на расстоянии в несколько метров.
Находящимся на самом верху Бобкову, Кузнецову и Лончинскому удалось задержаться. Остальные Васильев, Габдурахманов, Виноградов, Меркоева, Сеткин и Царегородев - были сброшены лавиной на всю глубину кулуара на расстояние около 700 метров под начало маршрута.
Лончинский после задержания на склоне быстро сумел организовать поиск пострадавших. Он попросил Бобкова и Кузнецова оставаться на месте в верхней части кулуара с радиостанцией, на случай, если потребуется организовать поиск в верхней части, а сам в течении 15 минут спустился к началу маршрута к месту остановки лавины, по пути осматривая склон, в поисках участников.
Габдурахманов, выбравшись первым из остановившейся лавины, сразу начал поиски других участников и помог им откопаться, выбраться на поверхность. Также он откопал и очистил лицо и дыхательные органы Меркоевой, которая какое-то время находилась без сознания. Двое из участников получили легкие травмы.
В целом все, сброшенные лавиной, находились в удовлетворительном состоянии за исключением Царегородцева.
Дмитрий лежал на склоне лицом вниз, без сознания. Лончинский стал оказывать ему первую помощь, перевернул, освободил язык, накрыл пуховками.
Информация о ЧП была незамедлительно передана в базовый лагерь по мобильному телефону приблизительно в 11:30. Сразу же сообщение о ЧП и просьбу об оказании помощи была передана от ответственного за безопасность и старшего тренера сбора оперативному дежурному в региональное отделение МЧС. Также руководители сбора незамедлительно организовали спасательно-транспортировочные работы, передав информацию находившихся в соседнем цирке отделениям под руководством инструкторов Иванова А. и Изотова А., которые в это время закончили снежные занятия. Также с ними находился врач сбора Лебедев А.Г. По распоряжению Никитина Иванов, Изотов и Лебедев поднялись к пострадавшей группе (приблизительно в 12:30). Врач безотлагательно начал оказывать медицинскую помощь Царегородцеву, который все время находился без сознания.
Хронология спасработ:
- 11:40 - первым к пострадавшему спустился Лончинский, оказал первую помощь полузасыпанному Царегородцеву, полностью откопал его, очистил от снега и крови дыхательные пути, уложил на склоне. Пострадавший дышал, у него прощупывался пульс. Далее Лончинский обошел и опросил о состоянии других участников. Передал первую информацию о состоянии Царегородцева в базовый лагерь;
- группа под руководством В. Любимова увидела сход лавины, находясь в это время на соседнем маршруте 3А к.сл. по стене Откола, пройдя приблизительно 6 веревок. Руководитель принял решение прекратить восхождение. К 12:00 группа спустилась к пострадавшим и начала оказывать помощь;
- 12:00 - Лончинский вместе с подошедшими разрядниками после радиоконсультации с врачом провели первые противошоковые мероприятия;
- 12:40 - врач Лебедев подошел к пострадавшему и сделал ему дополнительные инъекции болеутоляющих и противошоковых препаратов. Однако Царегородцев продолжал оставаться без сознания;
- 13:00 врач обнаружил угасание признаков жизни у Царегородцева, начал проводить интенсивную сердечно-легочную реанимацию. Инструкторы Иванов и Изотов помогали ему. Несмотря на принятые меры, состояние Царегородцева не улучшилось.
- 13:40 - врач констатировал смерть Царегородцева;
- 13:30 - группа МЧС на двух снегоходах прибыла на склон ниже пострадавших;
- 14:00 - тело погибшего спустили на носилках к снегоходам. Туда тоже подошли двое пострадавших с ушибами. Далее, силами МЧС, была организована транспортировка тела и пострадавших к пансионату Тирвас , куда они прибыли к 15:00. Туда же уже прибыла следственная группа из городского управления для проведения следственных мероприятий.
Старший тренер сбора Никитин и ОБ Пасмуров после получения сообщения о ЧП оперативно и грамотно организовали взаимодействие отделений, находящихся поблизости, для оказания первой помощи. Своевременна была оповещена служба МЧС, запрошена помощь.
Инструктор Лончинский в сложной ситуации проявил хладнокровие и самообладание, правильно и последовательно оказывал необходимую помощь. Все участники спасательных работ показали слаженность действий и оказание посильной возможной помощи.
Заключение Максима Панкова, горного гида, эксперта-лавинщика, сотрудника противолавинной службы:
По описанию участников событий и видео-картинке на маршруте было много свежего снега; на подъеме - сильный ветер (явно >5м/с). При таком рельефе в кулуар будет достаточно попадать переносимого снега. Возможно образование сухих лавин из снежной плиты.
Тактика подъема при такой потенциальной опасности, на мой взгляд, не совсем правильная: нужно максимально прижиматься к скалам по борту. А лучше было бы отказался от подъема в тот день такой большой группой и переждать, либо поменять маршрут. Снега очень много. В данном случае можно говорить о ловушке рельефа (ловушка рельефа означает, что в кулуаре практически нет безопасных мест и линий для подъема КТК ФАР).
В верхней части кулуара под карнизами обычно другая структура снега, и по контакту структур снега это, как правило, слабое место .
Пояснение ст. тренера УТС Никитина А.Б.: Участники прибывали на сбор с рекомендацией от клуба, в которой были указаны проведенные занятия. Так же занятия проводились по отделениям на естественном рельефе. К примеру, снежные занятия этапа НП проводились на горнолыжном курорте Игора . Никитин предоставил копию справки из АК ЛЭТИ по зачетам, на основе которой он составлял представление об участниках сбора. (Однако вопрос: какие снежные занятия могли проводится, если последние годы, вплоть до минувшей, зимы были теплыми и в области не было снега?).
В справке указано, что практически все участники получили оценки хорошо и отлично , а также зачеты по теории, работе по страховке с веревкой, работе на скальном и снежном (где, на каком по той же причине отсутствия снега?!) рельефе, спасработам, и рекомендованы к восхождениям 3А-Б, а некоторые, даже 4А к. сл.
КТК ФАР задала вопросы участникам об объеме подготовки и занятий перед и во время УТС.
Из этих ответов следовало, что с конце января были сформированы отделения. В рамках подготовки в будние дни в зале/на улице проводились ОФП, занятия по транспортировке пострадавшего, лекция/зачет по медицине и по правилам АМ; в выходные дни на скалах Лен. области - навыки работы с рельефом, веревкой, точками, решение тактические задачи. В ответах отмечено, что в связи с отсутствием снега в сезоне 2019-2020 практических занятий на снегу не было.
Казалось бы логичным и для руководства УТС, и для инструкторов по приезду в снежный район начать учебную работу именно со снежных занятий, но для отделений третьеразрядников этого сделано не было, и отделения с ходу направились на восхождения.
Так же КТК задала вопрос участникам: как они отреагировали на указание идти по маршруту без страховки?
Ответы были однотипны, словно списаны друг с друга и смысл их сводился к: Вопросов не возникало, так как казалось, что страховаться негде особо в кулуаре и также при сходе лавины участники могли запутаться в верёвке. На подходе выяснилось, что маршрут представлял собой склон с 1-1.5 м пухляка. Необходимость связываться отсутствовала .
Из чего видно, что альпинисты 3 р-да этапа СП-1 явно не имеют представления о функциях страховки, принципах безопасности и аксиоме Страховаться надо не там, где страшно, а там, где есть куда падать , и инструкторы не смогли и не захотели корректировать эти представления.

Выводы и предложения комиссии
1) Непосредственной причиной гибели Царегородцева Дмитрия Евгеньевича, (28 лет, СПб, КМС, жетон Спасение в горах , выпускника ЦШИ 2016 г, с двумя сменами стажировки, три смены работы инструктором 3 кат.) явились несовместимые с жизнью травмы, полученные при падении по кулуару в лавине;
2) Причиной падения Васильева, Габдурахманова, Виноградова, Меркоевой, Сеткина и Царегородева является сход лавины, при отсутствии какой бы то ни было страховки;
3) Причинами схода лавины комиссия определяет, как высокую лавиноопасность на маршруте в день совершения восхождения (большое количество свежевыпавшего снега, продолжающийся снегопад в процессе совершения восхождения), так и действия самих альпинистов, которые спровоцировали ее сход, подрезав снежный склон при пересечении кулуара в его верхней части.
4) Комиссия отмечает полное пренебрежение правилами страховки и правил передвижения по лавиноопасному кулуару участниками обоих отделений и обоими инструкторами. Только счастливой случайностью можно назвать тот факт, что травмы и летальный исход не стали уделом большего количества участников восхождения.
5) Комиссия считает недопустимым движение участников на маршруте без какой бы то ни было страховки (оба отделения), и без обвязок, и без кошек (отделение инструктора Лончинского). Кажущаяся простота рельефа не является основанием для игнорирования приемов и правил страховки при движении на маршруте.
6) Комиссия отмечает, что передвижение по маршруту 3А к. сл. без какой бы то ни было страховки не только смертельно опасно, но и лишено вообще какого-либо здравого смысла. Цель совершения восхождения учебным отделением заключается в получении и отработке участниками навыков страховки, работы со снаряжением, усвоении правил работы на маршруте на различных формах рельефа. В данном случае непонятно, какую цель преследовали оба инструктора.
7) Также комиссия отмечает игнорирование обоими инструкторами очевидных признаков наличия лавинной опасности, а именно глубины снежного покрова, состояния снега, когда поверх старого слежавшегося снега находился глубокий слой свежевыпавшего снега.
Роковой ошибкой стало указание инструктора и исполнение указания впереди идущим участником пересечь кулуар, подрезая склон. Недопустимость подобных действий и азы перехода кулуаров в условиях потенциальной лавиноопасности описаны во всех учебниках альпинизма с 50-х гг. прошлого века.
8) При этом комиссия отмечает быстрые, слаженные и профессиональные действия и руководства сборов, и других групп, принявших участие в спасательных работах.
9) КТК ФАР единодушна в мнениях и выводах с КТК ФА СПб, которая категорически не согласна с выводами первичной комиссии, полностью проигнорировавшей очевидные факты о допущенных инструкторами Лончинским и Царегородцевым нарушениях. Позиция членов первичного разбора вызывает удивление непрофессионализмом не заметить и не отметить при разборе отсутствие страховки и грубейшие нарушения базовых правил безопасности при движении по рельефу в условиях лавиноопасности выглядит, мягко говоря, странным и беспринципным для инструкторов альпинизма.
10) Оценивая роль старшего тренера и ответственного за безопасность сборов в произошедшем НС, комиссия отмечает, что руководящему составу сборов с учетом опасений, касающихся лавинной обстановки, следовало запретить всем учебным отделениям выход на маршруты с изначально повышенной лавинной опасностью заменой на проведение снежных занятий чего не хватало всем участникам сборов, включая этап СП-1. Как видим, отсутствие жесткости в решениях руководства УТС стало одной из причин, приведших к гибели человека.
11) Обращаем внимание УМК и Квалификационной комиссии ФАР на хроническое невыполнение учебных программ по подготовке альпинистов и отсутствие необходимой фактической квалификации, соответствующей выполненным разрядам. КТК неоднократно акцентировала внимание на этой проблеме и в прошлые годы, но никакой реакции ни от руководства ФАР, ни от ответственных комиссий не возникало. В результате можно сказать, что данная проблема стала тенденцией.
12) Комиссия задается вопросом: каким образом снежная канава в 700 м может являться маршрутом 3-й категории сложности? В подобном состоянии маршрут ни в какое сравнение не идет с популярными маршрутами даже 1Б к. сл. на Эльбрус, Брно, Гидан, Гумачи и др. Сами первопроходцы классифицировали этот маршрут, как 3А в период с июня по октябрь, а в иное время, как 2Б. При этом непонятно (см. описание маршрута), как при задекларированной общей крутизне маршрута 40 градусов на перепаде в 600 м, стенная часть этого маршрута с перепадом в 500 м оценивается в 65 градусов? И в этой части протяженностью в 650 м оценены первой категорией трудности 600 м, а третьей только 47 м. В этих оценках наблюдается явные несхождение и противоречие. Непонятно, когда маршрут стал всесезонным 3А? Получается, что 1 веревка каким-то образом определила категорию сложности всего маршрута (и то, для летних условий). Предлагаем Классификационной комиссии ФАР в ближайшее время пересмотреть категорию данного маршрута, как необъективную, с уменьшением категории в зимний период.

Решение КТК ФАР
- С учетом вышеприведенных нарушений Лончинского Алексея Сергеевича лишить статуса инструктора 2 категории, понизив его до статуса стажера;
- Ответственному за безопасность Пасмурову Александру Яковлевичу и старшему тренеру Никитину Андрею Борисовичу установить запрет на занятие руководящих должностей на альпмероприятиях сроком на два года;
- Участникам групп повторно пройти этап НП-2, а в случае отказа - дисквалифицировать с понижением квалификации до уровня Значкиста ;
- ФА СПб провести разъяснительную работу по поводу настоящего НС во всех низовых коллективах и довести решение КТК ФАР до членов ФА СПб.
Председатель КТК ФАР:
С.А. Шибаев, КМС, инструктор 1 кат.
Члены КТК ФАР:
И.Т. Душарин, МСМК, инструктор 1 кат.
К.К. Зайцев, МС, инструктор 1 кат.
С.В. Егорин, МС, инструктор 1 кат.
А.Б. Игумнов, КМС, инструктор 3 кат.
В.А. Коваль, МС, инструктор 3 кат.
М.А. Ситник, МСМК, инструктор 1 кат.
14.11.2020
Акт утвержден Правлением ФАР на заседании 26.11.2020. С этой даты санкции, указанные в акте, вступают в силу.

Автор: Сергей Алексеевич Шибаев

Источник: https://www.facebook.com/groups/rusalpfederation/

Комментарии

Комментарии не найдены ...
Добавлять комментарии могут только
зарегистрированные пользователи!
 
Имя или номер: Пароль:
Регистрация » Забыли пароль?
 
© climbing.ru 2012 - 2022, создание портала - Vinchi Group & MySites
Экстремальный портал VVV.RU ЧИСТЫЙ ИНТЕРНЕТ - logoSlovo.RU